Pohjoismaiset apteekkijärjestelmät

Apteekkialennusten poistamisen kannallahan oli muistaakseni myös kilpailuvirasto aikoinaan perusteena se, että kiitos lääkkeiden samahintaisuuden hyöty ei valunut kuluttajalle. Kilpailuviraston juristit varmaan unohtivat, että lakeja ja lääketaksaaa on mahdollista tarkastaa. Kannustin alennusten neuvottelemiseen olisi ollut myös kuluttajan etu. Apteekit sitä paitsi kilpailevat kaupungeissa laadulla, eli paremmat katteet valuvat myös tätä kautta osin kuluttajalle. Kilpailuvirasto tuskin on tähänkään selitykseen tyytyväinen, koska apteekkarihan ei saisi hyötyä alennuksista millään tavoin. Ainoastaan päivittäistavarakaupalla tulee olla ilmeisesti profit-kannustin.

Vaikea sanoa, mitä Fimean edustaja on tarkkaan ottaen on sanonut, kun en ole ollut paikalla. Osmo Laine väitti tällä palstalla, että liikevoitto ennen veroja ja toiminnan kustannukset ovat aivan eri asia. Mitä? Eikö se ole niin, että liikevoitto ennen veroja muodostuu seuraavasta vähennyslaskusta: myynti-kulut=liikevoitto (ennen veroja). Kuluja (kustannuksia) ovat mm. tavaraostot, palkat, vuokrat, apteekkimaksu, atk-kulut, markkinontikulut, koulutuskulut yms.). Eli kysynpä, että mitkä kustannukset pienenisivät, jos apteekkitoimintaa pyörittäisi pt-kauppa? Lääkkeiden alennuksetkin ovat kielletty, kuten kommentaattori kuvaa edellä. Apteekkien pitää lääkelain mukaan tuottaa myös ei-kannattavia palveluita mm. ex-tempore valmistus. Henkilökuntaakin pitää olla riittävästi...lääkeneuvontaa pitää antaa... vuokraakin pitää maksaa... eli pt-kaupan pitäisi avoimesti heittää laskelmat pöytään eikä vaan heitellä katteettomia lupauksia kaukalon ulkopuolelta. Vielä lisäksi täytyy muistaa, että lääkkeiden myyntihinnatkin on tarkkaan säädelty. Ja luulisi pt-kaupan haluavan voittoa myös apteekkitoiminnasta?

Lääkkeiden alennukset apteekeille kiellettiin moraalittomina muutama vuosi sitten, joten ei ketjutoiminnalla saa juuri minkäänlaista kustannustehokkuutta ainakaan lääkkeissä. Pk-ketjut varmaan pyrkivät myynissä saamaan aikaan moninkertaistamaan volyymit, mutta yhteiskunnan säästöt tästä lääkkeiden myynnin kasvusta onkin sitten eri juttu...

Keskustelu lääkkeiden vähittäisjakelusta on oiva esimerkki sivistyksen rappiosta. Apteekkiala tuskin ymmärtää, miten laaja-alainen ja jopa akateeminen ongelma on, koska apteekkialan koulutus on lähempänä luonnon- kuin yhteiskuntatieteitä. Pois suljetaan nyt puhdas opportunismi ja leikitään, että kaikki haluavat yhteistä hyvää. Tämänkin olettaman jälkeen meillä on lukuisa joukko ihmisiä, joiden mielestä lääkejakelun kaikki haasteet häviävät, kun sääntely poistetaan tai minimoidaan. Mainittu käsitys tulee siitä, että oikeustieteellisen koulutuksen saaneet ovat saaneet lakitiedon koulutuksen; he osaavat pykälät ja niiden tulkinnan, mutta kukaan ei opeta esimerkiksi sitä, mitä on lääkehoito. Juristikin oppii kyllä työssään, kuten apteekkariliiton puheenjohtaja. Toinen lohduttava tekijä on se, että juristikoulutus ei sisällä itsessään ideologista paatosta. Koulutus on kiinnostunut vain lakisubstanssista ja sen tulkinnasta. Taloudellisen koulutuksen ihmisillä puolestaan on se hyvä puoli, että heillä on ainakin teoriassa valmius tehdä empiiristä tutkimusta. Huono puoli on se, että koulutuksessa on paljon indoktrinaatiota (aivopesua). Lähtökohdat ovat yksinkertaistavat (kilpailullisten markkinoiden teoreema), joista loppujen lopuksi ei taideta juurikaan missään vaiheessa pääsevän kunnolla eroon. Jäljelle jää hypoteesi, että mitään ei tarvitse säännellä, koska ihminen tietää aina kaiken, markkinat ovat kilpailulliset tai ainakin lähellä sitä, ulkoisvaikutuksia ei juurikaan ole, oligopoli liian vaikea tutkittavaksi yms., Oikeudenmukaisuuskysymykset sivutaan sillä, että ne ovat lähinnä filosofien ja luusereiden ongelma. Yllä olevaan soppaan kun yhdistetään helppo elämä ja vähäinen käytännön työkokemus niin sanotuista oikeista töistä, on meillä luotu automaatti, joka kysymyksestä riippumatta antaa aina saman vastauksen. Muut sitten ihmettelevät uskoakoa omia silmiään vai asiantuntijaa.

Kilpailuvirasto näköjään tekee selvitystä siitä, onko kaupan keskittymällä vaikutusta alan toimintaan. Tämä ilmoitus ei läpäise naurutestiä. Jos määräävään markkina-asemaan päässeet toimijat eivät käytä asemaansa hyväkseen, ovat he kelvottomia yritysjohtajia. Jos taas käyttävät, niin mitä sitten. Kilpailuvirasto antaa suosituksen, ja elämä jatkuu. Käytännössä kilpailuvirasto on täysin aseeton niin tiedollisesti kuin juridisesti asiassa. Duopolimarkkinoista ei ole tieteellä esittää mitään yksiselitteistä teoriaa, empiiristä tietoa on liki mahdoton saada ja toisaalta mitään laitonta kaupan ei tarvitse tehdä kasvattaakseen katteita muiden toimijoiden (kuluttaja mukaan lukien) kustannuksella. Kilpailuvirastolla ei muuten taida olla yhtään farmaseuttisen alan ihmistä töissä ryhmässä, joka tutkii mm. lääkealaa.

Näin juuri unen. Unessa Suomessa kaksi apteekkaria hallitsi 80 % vähittäismarkkinoista omistaen samalla myös tukkuportaan. Mitään sääntelyä ei ollut toimipaikkojen, tuotteiden laadun eikä hintojen suhteen. Apteekkarit pystyivät vaikuttamaan politiikkaan ja viranomaistoimintaan rajattomilla resursseillaan. Ne onnettomat, jotka pyrkivät markkinoille saivat vastaansa kassaltaan ylivoimaiset apteekkarit, joiden tukut suosivat luonnollisesti omia toimipisteitään. Syrjäkylien apteekit lakkautettiin, ja asukkaat pakotettiin ostoksille suuriin apteekkiyksikköihin. Karmea painajainen, onneksi se oli vain unta.

Apteekkialan tilanne on hyvin yksinkertainen peruslähtökohdiltaan: apteekeilla on yhteiskunnallisia tehtäviä osana terveydenhuoltojärjestelmää, joka taas perustuu ei maksukyvylle, vaan tarpeelle (tämä ainakin on tavoite). Toimilupajärjestelmällä taataan tasa-arvoinen apteekkipalvelujen kattavuus. Katesääntelyllä taataan tasa-arvoinen hinnoittelu suhteessa potilaisiin ja leikataan toimilupajärjestelmän muuten aiheuttamaa monopolihinnoittelua. Tämän päälle tulee yksityiskohtainen farmakologinen sääntely, jota Fimea valvoo ja joka tavoittelee asianmukaista terveydenhuollon hyödykettä. Lisäksi on sairasvakuutusjärjestelmä, jolla pyritään sosiaalisen tasa-arvoon ja jonka toteuttaminen liittyy apteekkien katesääntelyyn, koska apteekit käytännössä hoitavat lääkekorvausjärjestelmän. Sitten meillä on Osmo Laine ja päivittäistavarakauppa, jolla ei ole upotettuja terveydenhuollon kustannuksia, eikä näin ollen kannustimia kehittää lääkejakelujärjestelmään sen yhteiskunnallisista funktioista käsin, vaan omista funktoista. Nykymoraalilla tämä voi olla ymmärrettävää, mutta ei välttämättä hyväksyttävää (ahneus on moraalinen kysymys). Kilpailuvirastolla on aiemmin mainitsemieni seikkojen lisäksi se ongelma, että virasto on nimensä mukaisesti KILPAILUvirasto. Viraston oma etu on aina, että regulaation käyttösäädös on kilpailulaki, ei esimerkiksi sairasvakuutuslaki tai lääkelaki, koska jälkimmäiset eivät kuulu kilpailuvirastolle. Kilpailuvirastolla on oikeus luonnollisesti katsoa asioita omalla tavallaan, mutta heidän tulisi ottaa kantaa siihen, miten vallitsevan apteekkisääntelyn korvaaminen "kilpailulla" yhdistyy järjestelmän nykyisiin tavoitteisiin. Edellistä vakavampi ongelma on kuitenkin se, että päivittäistavarakauppa ei ole kilpailtu, eikä kilpailuvirasto vaikuta olevan asiasta kovin huolissaan. Sääntelyn korvaaminen ei kilpailuilla markkinoilla tuntuu kuluttajan kannalta aika huonolta tarjoukselta, jos lääkehuolto heikkenee, ja Burana (anteeksi mainostaminen, mutta geneerisiä ei tulisi vähittäiskaupassa olemaan) maksaisi saman verran kuin ennenkin. Tosin Norjassa käsikauppalääkkeiden hinnat ovat nousseet liberalisoinnin jälkeen, mikä on hyvin luonnollista, koska lääketeollisuus on korvannut reseptilääkekatemenetyksiä käsikauppamyynnillä ja lääkkeiden kysyntä reagoi heikosti hintaan. Kauppaa ei valita halvimman särkylääkkeen perusteella, joten kaupalla ei ole mieltä kilpailla hinnoilla. Norjan päivittäistavarakauppa ei muuten ole niin keskittynyt kuin meillä.

Osmo Laine ei ymmärrä Fimean edustajan kysymystä katteista, koska Osmo Laine ja päivittäistavarakauppa ei ole kiinnostunut siitä, mitä hyödykkeitä apteekit tuottavat menoillaan, jotka osin näkyvät hinnoissa. Päivittäistavarakauppa on kiinnostunut saamaan hittituotteet hyllyille, mutta ei tuottamaan farmaseuttista palvelua, ei takaamaan palveluita syrjäseudulle, ei tekemään halpatyötä lääkekorvausjärjestelmän pyörittämiseksi (suorakorvaus), ei valmistamaan marginaalituotteita erikoispotilaille, ei uhraamaan kustannuksia lääkkeistä aiheutuvien haittojen minimoimiseksi (se kuluttajan suvereenisuus - tiedättehän) yms. yms. Kilpailuvirastoa todennäköisesti vaivaa ideologia, virkamiesten henkilökohtaiset kannustimet (kukaan ei varmaankaan pyri apteekkariksi, mutta...), vaillinainen koulutus (mikrotaloustieteen oppikirjat ovat ajattelun apuväline - ei kuvaus todellisuudesta) yms. yms.

Itseäni on häirinnyt tässä keskustelussa se, että äänen ovat saaneet kuuluviin vain kaksi täysin äärimmäistä mielipidettä edustavat tahot: Apteekkariliitto, joka haluaa pitää kynsin ja hampain kiinni nykyisestä apteekkijärjestelmästä ja päivittäistavarakauppaliitto, joka haluaa vapauttaa järjestelmän aivan toiseen äärilaitaan eli lääkkeiden myynnin vapauttamiseen päivittäistavarakauppaan. Yksi mahdollisuus on apteekkitoiminnan vapauttaminen oman alan sisällä siten, että lääkejakelu säilyisi kuitenkin farmasian alan ammattilaisten käsissä. Suomessa voisi järjestelmän vapauttaa niin, että proviisorin saatua apteekkiluvan hän saisi perustaa apteekin tai apteekkiketjun minne haluaa. Lisäksi Suomessa toimiville lääketukkureille ja farmasian opetusta antaville yliopistoille annettaisiin vapaa oikeus perustaa sivuapteekkeja. Osa apteekkiketjuista voisi toimia franchising- periaatteella. Näiden takana toimisivat vahvat brändit sekä tehokas lääkejakeluverkosto ja muut keskitetyt toiminnot kuten ex-tempore- valmistus, annosjakelu verkkopalvelu- ja verkkokauppa,kotiinkuljetus, puhelinneuvonta... Tällä järjestelyllä voisi saada säilytettyä laadukas, maan kattava ja samalla nykyistä kustannustehokkaampi apteekkijärjestelmä. Tällä järjestelyllä vedettäisiin samalla matto alta päivittäistavarakaupan vaatimuksilta läkkeiden saamiseksi päivittäistavarakaupan hyllyille.

KUSTANNUS JA VOITTO ERI ASIOITA
Ilkka Oksala muistelee sosiaali- ja terveysministeriön järjestämää keskustelutilaisuutta muiden pohjoismaiden apteekkilaitosuudistuksista. Tilaisuudessa FIMEA:n edustaja kysyi, miten ketjumaisella liiketoiminnalla voisi syntyä 100 miljoonan säästöt, kun apteekkien liikevoitto ennen veroja on 150 miljoonan luokkaa. Kysymys oli ja on Iklkka Oksalan toistamana niin yllättävä, että en ollut uskoa korviani. Kyllähän apteekkienkin kustannukset ovat aivan eri asia kuin apteekkien voitot, jotka FIMEA on todennut olevan hyvällä tasolla. Gapgeminin tutkimus puolestaan keskittyi selvittämään apteekkien ketjutoiminnan kustannustehokkuutta verrattuna nykyiseen yksin toimiviin apteekkeihin. Eettistä toimintaa olisi kehittää myös apteekkien kustannustehokkuutta koko yhteiskunnan parhaaksi.