Lääkekorvausjärjestelmän uudistus vapauttaa rahaa uusiin lääkkeisiin

Professori Heikki Ruskoaho uudistaa parhaillaan lääkekorvausjärjestelmää. Työ on erittäin vaativa, mutta välttämätön.

Kela maksoi viime vuonna noin 1,4 miljardia euroa lääkekorvauksia. Professori Heikki Ruskoahon tehtävänä on pohtia, kuinka tämä valtava summa veronmaksajien rahaa saataisiin tulevaisuudessa jaettua potilaiden kesken mahdollisimman järkevästi ja oikeudenmukaisesti.

Työ on erittäin vaativa, sillä lääkekorvausjärjestelmän uudistamisessa on otettava huomioon hyvin monia asioita.

Sairaudet on arvotettava niiden vakavuuden, pitkäaikaisuuden ja syntymekanismien perusteella. On huolehdittava pienituloisista ja paljon sairastavista niin, ettei potilaiden maksuosuus nouse.

Ruskoahon on saatava lääkekorvausjärjestelmä sopeutumaan myös sellaisiin tekijöihin, joiden vaikutusta hän ei voi ennakoida. Näitä ovat keskeneräinen sote-uudistus sekä tulevaisuuden uudet hoitomuodot.

– Lääkekorvausjärjestelmän uudistaminen on haastavaa, mutta aivan välttämätöntä, että saamme käyttöön uusia lääkkeitä ja hoitomuotoja, hän sanoo.

Taustalla sote-uudistus

Suomen sairausperusteinen lääkekorvausjärjestelmä on 1960-luvulta peräisin, mutta sitä on uudistettu useita kertoja.

Tämänkertainen uudistus on aiempia kokonaisvaltaisempi ja liittyy tulevaan sote-uudistukseen.

Selvitysmies Ruskoaho tarkastelee kolmea asiaa. Ensinnäkin nykyjärjestelmän toimivuutta eli lääkkeiden korvausluokkia ja niiden tasoja.

Toisekseen sitä, miten lääkekorvausjärjestelmä sopeutuu uusien lääkkeiden markkinoille tuloon ja sote-uudistuksen jälkeiseen Suomeen. Kolmanneksi sitä, miten eri toimenpiteillä voidaan hillitä lääkekustannusten nousua.

Tehtävänantoa on rajattu siten, että sairausperusteista korvausjärjestelmää ei muuteta vielä, vaan sitä kehitetään edelleen.

Maailmalla on käytössä erilaisia lääkekorvausmalleja: sairausperusteisia, vakuutuspohjaisia ja kustannusperusteisia sekä niiden sekamalleja.

– Mallit eivät ole sellaisenaan sovellettavissa Suomeen, koska meillä on toisenlainen sosiaaliturvajärjestelmä. Suomessa toimeentulotukijärjestelmä tulee avuksi, jos rahat eivät korvaustenkaan jälkeen riitä lääkkeisiin, Ruskoaho sanoo.

Ruskoaho luovutti väliraporttinsa syyskuun lopulla sosiaali- ja terveysministeriölle. Siinä keskityttiin lääkekorvausjärjestelmän kokonaiskuvan hahmottamiseen, järjestelmän rahoitukseen, lääkkeen määräämisen ohjaamiseen, lääkkeiden hintalautakunnan ja Kelan toimintaan. 

Toukokuun lopulla ilmestyvä loppuraportti tulee sisältämään parannusehdotuksia ja vaihtoehtoisia malleja.

Yksi voittaa, toinen häviää

Ruskoahon loppuraportti tulee vaikuttamaan jokaiseen lääkkeitä käyttävään suomalaiseen. Kun korvausperusteita muutetaan, osa potilasryhmistä voittaa, mutta osa häviää.

Tämän osoitti jo Ruskoahon edellinen selvitystyö, joka julkaistiin toukokuussa 2016. Tuolloin tehtävänä oli löytää lääkesäästöjä, ja Ruskoaho laski valtion säästävän 20 miljoonaa euroa diabeteslääkkeiden korvattavuutta pienentämällä.

Kakkostyypin diabeteksen lääkkeistä osa siirrettiin vuoden 2017 alussa sadan prosentin erityiskorvausluokasta alempaan 65 prosentin korvausluokkaan.

Uudistuksen vuoksi noin 250 000 diabeetikon lääkekulut kasvoivat. Diabetesliitto vastusti heikennystä ja varoitti, että osa potilaista jättäisi lääkkeet ostamatta ja lääkehoidon laiminlyönti aiheuttaisi kalliisti hoidettavia elinvaurioita ja lisäsairauksia.

– Simuloinnin perusteella 140 000 diabeetikolla omavastuuosuus nousi enintään 10 euroa, Ruskoaho huomauttaa.

Sairausvakuutuskorvauksissa otetaan myös huomioon, voidaanko sairauteen vaikuttaa elintavoilla, kuten kakkostyypin diabeteksessa on mahdollista.

Esimerkiksi syövän, kilpirauhasen vajaatoiminnan tai ykköstyypin diabeteksen hoitoon tarvittavat lääkkeet ovat 100-prosenttisesti korvattuja. Sen sijaan esimerkiksi verenpainetaudin lääkkeet korvataan vain 65-prosenttisesti.

– Nyt tyypin 2 diabetes on samassa ryhmässä muiden samankaltaisten sairauksien kanssa, Ruskoaho sanoo.

Potilaiden maksuosuus ei nouse

Hän on pohtinut paljon potilaan kokonaismaksuosuutta. Suomalainen potilas maksaa lääkehoidostaan keskimäärin vähän enemmän kuin potilaat muissa länsimaissa.

Tavoitteena on yhdenvertainen järjestelmä, joka huomioi paljon lääkkeitä käyttävät ja pienituloiset.

– Viimeisten kymmenen vuoden aikana säästöjä on kohdistettu vuorotellen lääkealan toimijoihin ja potilaisiin.

Ajatuksena on, että lääkekorvausjärjestelmää kehittämällä ainakaan potilaiden maksuosuus ei enää nouse.

Hän korostaa, että nyt tehtävän selvityksen pääasia eivät ole lääkesäästöt, vaan lääkekustannusten hillintä.

– Lääkekustannukset ovat joka tapauksessa kasvussa, koska markkinoille tulee uusia lääkkeitä ja muutenkin terveydenhuollon kustannukset lisääntyvät.

Kuka saa kallista geeniterapiaa?

Nykyisen lääkekorvausjärjestelmän on vaikea pysyä uusien sairauksien ja lääkehoitojen perässä. Ruskoahon haasteena on saada järjestelmä taipumaan uusiin hoitomuotoihin.

– Isoin muutos on, että tulemme hyvin yksilölliseen lääkehoitoon. Sairauksissa on löydettävissä geneettisiä alaryhmiä ja niiden alaryhmiä, joissa voidaan mennä entistä tarkempaan hoitoon, jos perinteinen lääke ei auta.

Esimerkiksi kolesterolin hoitoon tarkoitettuja statiineja käyttää yli 600 000 suomalaista. Nykyiset edulliset lääkkeet soveltuvat lähes kaikille, mutta pieni osa potilaista hyötyisi lisälääkkeistä, joiden hinta voi olla jopa kymmenentuhatta euroa vuodessa.

– Kysymys kuuluu, miten löydämme ne henkilöt, jotka hyötyisivät uusista kalliista lääkkeistä kaikkein eniten, Ruskoaho kysyy.

Tulevaisuudessa potilaita hoidetaan yhä enemmän myös muilla kuin perinteisillä lääkkeillä. On geeniterapiaa, solutuotteita, lääke–laite-yhdistelmiä sekä kumppanuusdiagnostiikkaa, jossa tietyille geenimuutoksille tarkoitettuja lääkkeitä voidaan antaa vasta geenitestauksen perusteella.

Avainasemassa kustannusvaikuttavuus

Lääkärinä Ruskoaho näkee, että on eettisesti oikein hoitaa potilas parhaiden hoitokäytäntöjen mukaan, jos siihen on olemassa hyvä lääke.

Avainkysymyksenä on kuitenkin lääkkeen hoidollisen arvon arviointi, jossa otetaan huomioon hoidon teho, haitat ja myös kustannukset. Luotettavien arviointien tekeminen vaatii valtavasti lääketietoa ja erikoisosaamista.

– Miten voidaan arvioida lääkehoidon kustannusvaikuttavuutta lääkkeillä, joita käyttävät vain yksittäiset potilaat, Ruskoaho pohtii.

Suomen lääkekorvauspäätöksissä logiikka on ollut, että harvinaisen perinnöllisen sairauden kohdalla hyväksytään suuretkin hoitokustannukset, mutta hyvin yleisen sairauden kohdalla kalliiden lääkkeiden käyttö on vaikeaa.

Arviointeja tehdään pääasiassa lääketeollisuudessa, mutta myös viranomaispuolella. Ruskoaho toivoo riippumatonta tietoa lääkkeiden hoidollisesta vaikuttavuudesta ja lääkkeiden yhteiskunnallisista hyödyistä sairauksittain.

– Näin päätöksenteossa olisi enemmän tietoa siitä, mihin käytössä olevat varat olisi hyvä suunnata.

Mistä rahaa uusiin lääkkeisiin?

Heikki Ruskoahon mielestä lääkekorvausjärjestelmän uudistuksessa ratkaiseva kysymys on lääkehoidon kokonaisuuden yhteiskunnallinen vaikuttavuus.

– Lääkkeet nähdään usein pelkkinä kustannuksina, mutta voisi laskea toisinpäin eli miten moninkertainen hyöty lääkkeestä on yhteiskunnan kokonaiskustannuksille.

Pohdinnassa on erilaisia malleja lääkkeen vaikuttavuuden mittaamiseen.

– Eli ei mitattaisikaan vain sitä, aleneeko kolesteroli tai verenpaine, vaan mikä vaikutus lääkehoidolla on potilaan elämänlaatuun. Paraneeko hyvinvointi? Väheneekö terveydenhuollon palveluiden käyttö? Onko sairauskohtauksia vähemmän?

Vaikka uudet lääkkeet ja hoidot ovat kalliita, ne saattavat säästää rahaa muualta terveydenhuollosta. Avohoidon puolelle tulee esimerkiksi jatkuvasti uusia vakavien sairauksien lääkkeitä, kuten tablettimuotoisia syöpälääkkeitä, joita on aiemmin pystytty annostelemaan vain suonensisäisesti sairaalahoidossa.

Ruskoahon mukaan terveydenhuollon painopistettä tulisi siirtää terveyden edistämiseen. Näin saataisiin hillittyä lääkekustannuksia ja voitaisiin säilyttää tarpeellisten lääkkeiden korvattavuudet.

Parantamisen varaa olisi esimerkiksi kansansairauksien ennaltaehkäisyssä. Moni ei edes tiedä olevansa sairas, ja hoidon piiriin päässeistäkin vain harva on hyvässä hoitotasapainossa.

Tutkimusten mukaan esimerkiksi verenpainetautia sairastavista suomalaisista vain 35-40 prosenttia on hoitotasapainossa. Jos loppujenkin lääkitys saataisiin kuntoon, voisi vuosittainen aivoverenkierron häiriöiden määrä laskea noin 25 000:sta jopa puoleen.

– Hyvä verenpaineen tai veren rasva-arvojen hoito säästäisi valtavasti rahaa vakavien tai harvinaisten sairauksien hoitoon ja uusien innovatiivisten lääkkeiden käyttöönottoon. Toivottavasti uusi lääkekorvausjärjestelmä tukee tätä, Ruskoaho sanoo.