Jokainen on sairas, kun oikein tutkitaan

Terveydestä on tullut kulutushyödyke, potilaasta asiakas ja lääkäristä asiakaspalvelija. Medikalisaatio tekee entistä useammasta sairaan ja käy perusterveydenhuollon kukkarolle. Ylidiagnosointia voidaan kuitenkin vähentää. Se vaatii vakiintuneiden käytäntöjen muuttamista ja epävarmuuden sietämistä.

”Kukaan ei ole terve, mutta ihan kaikkia ei ole vielä ehditty tutkia tarpeeksi.” Emeritusprofessori Martti Kekomäen sanat tiivistävät yhden terveydenhuollon tämän hetken suurimmista haasteista.

Medikalisaatio ja sen vaarat tunnistetaan lääkärikunnassa. Vuoden 2019 alussa perustetun Lääkäriliiton medikalisaatiotyöryhmän kyselyssä vain yhdellä erikoisalalla ilmiötä, ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa, ei tunnistettu.

– Kyseessä on yksi tärkeimmistä ilmiöistä terveydenhuollossa, jonka merkitys kasvaa tulevina vuosina. Potilaat, väestö ja tiedotusvälineet täytyy saada ymmärtämään tätä ongelmaa, tiivisti työryhmän vetäjä, Lääkäriliiton puheenjohtaja Tuula Rajaniemi esitellessään työryhmän loppuraporttia Lääkäri 2020 -tapahtumassa tammikuussa.

Rajaniemi peräänkuuluttaa terveydenhuoltoon sellaisia laatumittareita, jotka mittaavat myös vaikuttavuutta, siis saavutettua terveyshyötyä. Nyt mitataan tehtyjen tutkimusten ja seulontojen määrää, mikä helposti kannustaa ylihoitoon. Ylidiagnostiikan ja ylihoidon toteutumista terveydenhuollossa ei juuri seurata.

– Kaikilla koulutusaloilla niin perus-, jatko- kuin täydennyskoulutuksessa tarvitaan lisää ymmärrystä siitä, mitä on kustannusvaikuttavuus, mitä on näyttöön perustuva päätöksenteko ja mitä ovat vaihtoehtoiskustannukset, Rajaniemi summaa.

Kaikki löydöksiä ei tarvitsisi hoitaa

Medikalisaatiota ruokkii moni käsi. Yksi isoimmista kourista on lääketieteen nopea kehitys. Esimerkiksi matala kynnys nykyaikaisen kuvantamistekniikan käyttöön johtaa yhä useammin sattumalöydösten tunnistamiseen.

– Nykyään löydetään yhä enemmän sellaisia pieniä muutoksia, joita ei parikymmentä vuotta sitten olisi löydetty millään keinolla, kuvailee työryhmän jäsen, urologian professori Kari Tikkinen.

Löydöksiin kuitenkin suhtaudutaan usein samalla tavalla, riippumatta niiden koosta tai siitä, oireilevatko ne.

– Minimaalisen pieniä keuhkoveritulppia hoidetaan verenohennuslääkkeillä ja pieniä munuaismuutoksia leikkaamalla. Suurin osa näistä löydöksistä ei koskaan etenisi tai aiheuttaisi potilaalle oireita. Monissa näistä tapauksista hoidosta on siis luultavammin enemmän haittaa kuin hyötyä.

Tekniikan kehittyessä entistä tarkemmaksi diagnoosit täytyy määritellä uudelleen. Rajanveto sille, mitä hoidetaan ja mitä ei, on kuitenkin haastavaa.

– Meidän on ylihoidettava jonkin verran, muuten vaarana on alihoito. Tasapaino pitäisi löytää, nyt ollaan monesti liian paljon ylihoidon puolella, Tikkinen linjaa.

Yhä harvempi mahtuu viitearvoihin

Yhä useampaan vaivaan tarjotaan, mutta myös haetaan nykyään lääketieteellinen selitys.

Normaaleja elämään kuuluvia ilmiötä hoidetaan entistä useammin lääketieteen avulla. Esimerkiksi normaalivariaatiota lasten kehityksessä käsitellään sairauksina, vaikka monet oireista korjautuvat itsestään.

Myös perussairauksien määritelmät muuttuvat jatkuvasti. Verenpainesuositusten kiristyessä yhä harvempi mahtuu viitearvojen sisään. Aikuisikäisistä suomalaista enää vain joka viidennen verenpaine on ihanteellisella tasolla. Jo miljoona käyttää lääkitystä korkeaan verenpaineeseen.

– Olisi hyvä pysähtyä miettimään, mihin asti rajojen laskeminen on tarpeellista. Yleisesti ottaen diagnoosi tekee potilaasta sairaan ja se voi myös lannistaa. Meidän tulisi ennen kaikkea edistää potilaan pärjäämistä erilaisten vikojen ja sairauksien kanssa, Tuula Rajaniemi pohtii.

Myös nykyisessä sosiaaliturvajärjestelmässä on elementtejä, jotka tukevat medikalisaatiota. Monen etuuden edellytyksenä on etuuden saajan määrittely sairaaksi. Tämä luo tarpeen diagnoosille, vaikka se ei olisi potilaan ongelman hoitamisen kannalta olennaista, tarpeellista tai lääketieteellisesti perusteltua.

– Lääkäriliitto pyrkii sosiaaliturvauudistuksessa tuomaan esiin, että sosiaalietuudet eivät aina vaatisi diagnoosia, Rajaniemi linjaa.

Jo miljoona suomalaista käyttää verenpainelääkitystä. Kuva: Reetta Lomperi

Hyvä potilas-lääkärisuhde voi vähentää tutkimisen tarvetta

Mitä enemmän hoidetaan ja mitä useammin tehdään kontrolleja, sitä parempi. Tämä uskomus elää tänä päivänä vahvasti. Potilas on yhä useammin kuluttaja, joka ostaa palveluita, eli terveyttä. Lääkärin on vaikea kieltäytyä vaatimuksista.

– Potilailla on tyypillisesti vahva luottamus tutkimuksiin ja seulontoihin. Heillä ei kuitenkaan ole riittävästi tietoa ymmärtääkseen lääketiedettä. Tätä tiedon epäsymmetriaa ei pysty helposti korjaamaan. Ihmisen perusluonne on sellainen, että jos valittavana on aktiviinen tai passiivinen hoito, aktiivinen koetaan parempana, Rajaniemi kuvailee.

Lääkäriliiton medikalisaatiotyöryhmän loppuraportissa tuodaan esiin luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen merkitys medikalisaation hillitsemisessä.

– Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa potilas-lääkärisuhde pitäisi saada jatkumaan pidempään. Silloin arvio tutkimuksen tarpeesta on helpompi tehdä, ylitutkiminen ja -hoitaminen vähenee, ja potilaan luottamus hoitoon vahvistuu.

Lääkärit pelkäävät epäonnistumista

Yksi syy ylitutkimiseen on se, että epävarmuuden sietokyky on alentunut kaikilla aloilla, myös terveydenhuollossa. Puhutaan defensiivisestä lääketieteestä. Oikeusprosessien pelko ajaa ylidiagnostiikkaan ja -hoitoon, vaikka Suomessa on turvana toimiva potilasvakuutusjärjestelmä.

– Meillä on melko hyvä systeemi. Virheet arvioidaan hyvin kriittisesti ja katsotaan, onko toimittu ohjeiden mukaisesti. Hoitovirheestä ei Suomessa joudu vankilaan tai miljoonakorvauksiin. Tätä taustaa vasten on hankala ymmärtää lääkärikunnassa pesivää pelkoa epäonnistumisesta, pohtii Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Vesa Kataja.

Riippumatta siitä, syyttääkö kukaan virheestä, moraalinen pelko epäonnistumisesta on aina läsnä lääkärin työssä. Päätöksillä on voimakas vaikutus ihmisten tulevaisuuteen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun.

Pelkoa ja epävarmuutta täytyy kuitenkin oppia sietämään.

– Lääkäri, joka ei siedä epävarmuutta on aika vaarallinen lääkäri. Syöpätaudeissa itse asiassa todella vaarallinen, koska käytössä on hyvinkin toksisia aineita, Kataja summaa.

Vaarana kuolemantorjuntamarkkinat

”50+ miehen terveystarkastus, sisältää täydellisen verenkuvan, nyt 149 e ilman lähetettä!”

Lääkkeiden, sairauksien, hoitojen ja erilaisten tutkimusten markkinointi suoraan kuluttajille on lisääntynyt valtavasti. Terveydestä on tullut kulutushyödyke ja yhä useampi tarttuu tarjoukseen.

– Jos tällaisia testejä tehdään isolla diagnostisella patterilla, vaarana on, että aikaansaadaan vyöry julkisen puolen sairaanhoitoon ja sitten alkaa pajatso kilistä, emeritusprofessori Martti Kekomäki hahmottelee ongelman ydintä.

Jyrkkää rajaa normaalille ei ole. Riippumatta siitä, mitä tutkitaan, viidellä prosentilla terveistä ihmisistä tulos on aina viitearvoa suurempi tai pienempi. Jo 20 laboratorionäytteen joukkoon mahtuu yksi tilastollinen poikkeama.

Sama vaara piilee suoraan kuluttajille markkinoitavissa geenitesteissä. Viattomasti sukujuurien selvittämisellä liikkeelle lähteneet kotitestit ovat paisuneet maailmanlaajuiseksi miljardibisnekseksi.

– Ongelma on, kenen vastuulla näiden testien tulkitseminen on. Perusterveydenhuollon resurssit ja taidot eivät tähän riitä ja geneetikotkin loppuvat kesken, jos homma lähtee käsistä, profressori Kari Tikkinen maalailee.

Biomedikalisaatio ja omatoiminen kehon toiminnan mittaaminen ovat ajan trendi. Kasvava terveysjournalismi ja sosiaalinen media lisäävät terveiden ihmisten kiinnostusta kehonsa tarkkailuun ja mittaamiseen.

– Kuolema mielletään tappioksi, merkiksi epäonnistumisesta, aivan kuin se olisi ehdollinen tapahtuma, Martti Kekomäki kuvailee.

– On aika vakava ilmiö, jos meille syntyy kuolemantorjuntamarkkinat, joilla huijataan ihmisiä.

Lääkäriliitto harkitsee lakialoitetta terveyspalveluiden markkinoinnin valvonnan tiukentamisesta. Markkinoinnin tulee olla eettistä ja asiallista, eikä se saa lisätä terveyspalveluiden tarvehakuisuutta. Myös suoraan kuluttajille myytävien geenitestien rajoittaminen on noussut keskusteluissa esiin.

Yhtä pienempiä satunnaislöydöksiä hoidetaan muun muassa leikkaamalla. Joskus hoidon haitat voivat olla suurempia kuin hyödyt. Kuva: Ingimage

Vähemmän lääkettä on enemmän

”Lääket. Lis. rintapielessä ei tarkoita, että lääkettä lisää.”

Vitsi naurattaa, mutta siihen kätkeytyy totuus.

– Lääkehoitoja käytetään ehkä helpommin kuin ei-lääkkeellisiä hoitoja. Se on alamme helmasynti jo koulutuksenkin takia, Tuula Rajaniemi myöntää.

Lääkäriliiton medikalisaatiotyöryhmän loppuraportissa korostetaan, että lääkitysten lopettamiseen pitää kiinnittää tulevaisuudessa entistä enemmän huomiota, erityisesti ikääntyneillä. Otettaessa käyttöön uusi lääke, sille tulee asettaa vaikuttavuustavoite. Jos tavoitetta ei saavuteta, tulee lääkitykselle tehdä jotain: muuttaa annosta tai lopettaa.

– Viime aikoina tähän on kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota, ja lääkäreiden peruskoulutukseen on lisätty tähän liittyviä elementtejä.

Korona tekee kohdentamisesta entistä tärkeämpää

Vaikka medikalisaatiosta puhutaan yleensä primäärisen päätöksenteon kohdalla, se on iso asia myös jo sairaalahoidossa olevien potilaiden kohdalla. Kalliiden hoitojen käyttäminen viimeisenä oljenkortena, ilman lääketieteellisiä perusteita, on ylihoitoa.

– Aktiivista syövän lääkehoitoa viimeisen kuuden kuukauden aikana joissain keskussairaaloissa annetaan jopa kolmelle neljästä potilaasta. Todennäköisesti näillä potilailla hoidosta ei ole enää mitään hyötyä, Vesa Kataja antaa esimerkin nykytilanteesta.

Turhat hoidot lisäävät terveydenhuollon kustannuksia ilman terveyshyötyjä. Kun rajalliset, niukat resurssit käytetään hukkaan, terveydenhuollon toimien vaikuttavuus koko ajan heikkenee.

– Koronaviruspandemian myötä liiallisen lääketieteen merkitys on korostunut. Nyt, kun on huoli taloudellista tilanteesta ja resurssien riittävyydestä, on entistä tärkeämpää, että hoito kohdennetaan niihin potilaisiin, jotka siitä eniten hyötyvät, Kari Tikkinen summaa.