Arviointi karsi vanhan miehen lääkkeitä rajusti
ISTOCKPHOTO 24.05.2017 10:00
PÄIVITETTY 26.5. Lääkehoidon kokonaisarviointi tehtii 82-vuotiaalle miehelle, joka sairasti sydämen vajaatoimintaa, eteisvärinää, verenpainetautia ja masennusta. Paino oli noussut neljässä kuukaudessa seitsemän kiloa.
Tapasin herran sairaalan kirurgisella osastolla, jonne hän oli päätynyt kaatumisen ja siitä seuranneen lonkkamurtuman vuoksi.
Hän kertoi huimauksen ja kaatuilun vaivanneen jo pidempään. Kipuja oli ollut jo ennen kaatumista.
Osastojakson aikana hänellä esiintyi toisinaan sekavuutta, johon oli aloitettu haloperidolilääkitys.
Hengästymiseen oli aloitettu kolme eri lääkettä.
Ratkaisu
Lääkityslistalta löytyi useita kliinisesti merkittäviä, D-luokan yhteisvaikutuksia.
Silmiinpistävin yhteisvaikutus liittyi kipulääke ketoprofeeniin ja verenohennuslääke varfariiniin, jotka yhdessä nostavat verenvuotoriskiä.
Lisäksi masennuslääke sitalopraamin ja haloperidolin yhteiskäyttö voi vaikuttaa sydämen sähköiseen toimintaan ja haloperidoli heikentää yhdistelmäkipulääkkeen sisältämän kodeiinin tehoa.
C-luokan yhteisvaikutukset liittyivät nesteenpoistolääke spirinolaktoniin, joka yhdessä verenpainelääke ramipriilin kanssa saattaa altistaa veren korkealle kaliumpitoisuudelle.
Spirinolaktoni saattaa toisaalta nostaa sydänlääke digoksiinin pitoisuutta ja altistaa sen haitoille.
Lääkityslistalta löytyi myös hälyttävä määrä lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa muita haittariskejä: verenvuotoja, antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden kuormaa, ortostatsimia eli ylösnousemiseen liittyvää äkillistä verenpaineen
laskua, ummetusta ja vaikutusta sydämen sähköiseen toimintaan.
Lääkemuutoksille oli siis selkeä tarve.
Lääkkeistä päädyttiin lopettamaan ketoprofeeni.
Kipulääkkeeksi ehdotin buprenorfiinilaastaria, mikäli parasetamoli ei ole riittävä.
Myös haloperidoli lopetettiin. Mainittujen haittojen lisäksi se aiheuttaa tahdosta riippumattomia oireita (esim. vapina, lihasjäykkyys ja liikkeiden hidastuminen), joita olikin ilmennyt osastojakson aikana.
Potilaan hengästyminen johtui todennäköisesti sydämen vajaatoiminnan pahentumisesta. Tähän viittasi lyhyessä ajassa 7 kiloa lisääntynyt paino.
Hengästymiseen ja limaisuuteen oli osastolla aloitettu useita lääkkeitä. Sovittiin, että nämä lääkkeet lopetetaan ennen kotiuttamista, etteivät ne jää vahingossa käyttöön.
Nesteenpoistolääke furosemidin annosta oli nostettu, ja tämä katsottiin tarpeelliseksi.
Matalan verenpaineen sekä huimauksen ja kaatuilun takia verenpainelääkitystä oli syytä pienentää. Bisoprololin annosta laskettiin ja ramipriili poistettiin lääkityslistalta. Myös digoksiinin annosta vähennettiin.
Geriatri päätti myöhemmin lopettaa digoksiinin ja sitalopraamin sekä nostaa mianseriinin annosta.
Seuranta
Kuntouttaminen oli onnistunut, ja herra asusteli edelleen kotona.
Kipulääkitystä oli myöhemmin tehostettu fentanyylilaastarilla, ja nyt kipuja ei esiintynyt.
Lääkkeiden yhteisvaikutuksia ei enää ollut.
Verenpaine oli noussut hyvälle tasolle (145/90).
Koska huimausta esiintyi edelleen, jätettiin omalääkärille arvioitavaksi masennuslääkkeen tarpeellisuus tai mahdollisuus
vaihtaa se vortioksetiiniin.
LÄÄKITYSLISTA
| SÄÄNNÖLLISESTI | ENNEN ARVIOTA | MUUTOS |
| Somac 40 mg, pantopratsoli | 1 x 1 | Lopetettiin |
| Ramipril 10 mg, ramipriili | 1 x 1 | Lopetettiin |
| Prednisolon 20 mg, prednisoloni | 1 x 1 | Lopetettiin |
| Orudis 100 mg, ketoprofeeni | ½ x 2 | Lopetettiin |
| Alendronat 70 mg, alendronaatti | 1 x vko (ei käytä) | Lopetettiin |
| Serenase 1 mg, haloperidoli | 1 + 1 + 2 | Lopetettiin |
| Sepram 20 mg, sitalopraami | 1 x 1 | Lopetettiin |
| Ipramol 0,5/2,5, ibratropium,salbutamoli | 1 x 3 | Lopetettiin |
| Erdopect 300 mg, erdosteiini | 1 x 2 | Lopetettiin |
| Pegorion, makrogoli | 1 x 3 | Lopetettiin |
| Digoxin semi, digoksiini | 1 x 1 | Lopetettiin annosta vähentäen |
| Bisoprolol 5 mg, bisoprololi | 2 + 1 | Vähennettiin 1 + 1 |
| Atorvastatin 20 mg, atorvastatiini | 2 x 1 | Vähennettiin 1 x 1 |
| Tolvon 10 mg, mianseriini | 1 x 1 | Lisättiin 30 mg x 1 |
| Matrifen 25 μg, fentanyyli | Uusi lääke | |
| Calcichew D3 Extra, kalsium, D-vitamiini | 1 x 2, (ei käytä) | 1 x 2 |
| Panadol Forte 1 g, parasetamoli | 1 x 3 | Tarvittaessa otettavaksi |
| Levolac, laktuloosi | Tarvittaessa | Säännölliseen käyttöön |
| Marevan forte 5 mg, varfariini | Erillinen ohje | Ei muutosta |
| Furesis 40 mg, furosemidi | 1 x 2 | Ei muutosta |
| Spirix 25 mg, spirinolaktoni | ½ x 1 | Ei muutosta |
TARVITTAESSA |
ENNEN ARVIOTA |
MUUTOS |
| Panacod, parasetamoli ja kodeiini | 2 x 3 | Lopetettiin |
| Panadol forte, parasetamoli | 1 x 3 | Aiemmin säännöllisessä käytössä |
| Furesis 40 mg, furosemidi | 1 x 1 | Ei muutosta |
PÄIVITETTY 26.5. Nesteenpoistolääke spirinolaktoni yhdessä verenpainelääke ramipriilin kanssa saattaa altistaa veren korkealle, ei alhaiselle, kaliumpitoisuudelle.
